In seinem Dezember-Newsletter informiert der Mediziner Michael M. Kochen über die neuen Omikron-Variante und er übt Kritik an den Regierenden in Deutschland.
Der deutsche Mediziner Prof. Dr. med. Michael M. Kochen präsentiert in seinem Newsletter MMK-Benefits regelmäßig hausärztlich relevante Studienergebnisse. Prof. Kochen. hat sein Newsletter dem Institut für Allgemeinmedizin und Sonderausbildung zu Verfügung gestellt.
Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen, bevor ich zum Hauptthema des heutigen Benefits, der neuen Omikron-Variante, komme, muss ich zunächst meinem Ärger Luft machen:
Trotz großmundiger Ankündigungen der Verantwortlichen in der noch wenige Tage geschäftsführend tätigen deutschen Bundesregierung fehlt es erneut an Impfstoff in den (haus)ärztlichen Praxen – ein Déjà-vu aus dem letzten Jahr und ein Skandal erster Güte.
- Bestellte Mengen werden erheblich gekürzt (laut KBV von 6.5 Millionen auf 2.9 Millionen Dosen),
- geplante Termine müssen zeitaufwendig abgesagt werden,
- im Rahmen einer massiv ansteigenden Impfbereitschaft der Bevölkerung (zu dem diese Regierung wiederholt aufgerufen hat) stehen alte Leute stundenlang und häufig umsonst bei Wind und Wetter in der Schlange.
Ich will dieses ärgerliche Kapitel abkürzen – mit einem Spruch von Alf Frommer, der auf Twitter schrieb:
„Nach bald 2 Jahren kann man sagen, die beiden wirksamsten Maßnahmen unserer Politik gegen Corona waren: 1. Frühling 2. Sommer”
Dem ist nichts hinzuzufügen. Wollen wir hoffen, dass es die neue Bundesregierung professioneller hinbekommt. Wer der neue Bundesgesundheitsminister wird, soll am 6. Dezember bekanntgegeben werden. (Nachtrag der Redaktion: Karl Lauterbach wird der neuen Bundesgesundheitsminister. Aktualisiert am 6. Dezember 2021)
NB: Zum Unterschied zwischen BNT und Moderna, der bei den laufenden Impfaktionen in der Praxis auch eine gewisse Rolle spielt, weiter unten mehr.
Die neue Omikron-Variante (B.1.1.529)
Vorab: Wir wissen über diese neue besorgniserregende Variante (VOC; 32 Aminosäureänderungen allein im Spike-Protein), noch zu wenig. Alles, was sich heute aufgrund der aktuell limitierten Datenlage dazu sagen lässt, könnte sich in den nächsten Wochen vielleicht anders darstellen.
Die erste Meldung über die neue Variante kam am 11. November 2021 aus Botswana. Kurz danach wurde der zweite Fall (ein Reisender aus Südafrika in Hongkong) bekannt. Die WHO hat die Variante dann »Omikron« getauft, vermutlich weil der im griechischen Alphabet auf Delta folgende Buchstabe »Xi« der chinesischen Führung vielleicht nicht so gut gefallen hätte…
- Die Herkunft der Variante könnte von immunsupprimierten (z.B. unbehandelten HIV-infizierten) Personen stammen, die das Virus u.U. sehr lange in sich tragen. Dazu hat sich Tulio De Oliveira, Professor für Bioinformatik an der Stellenbosch-Universität in der Los Angeles Times geäußert https://t1p.de/ety6.
- Ob sich Omikron in Südafrika entwickelt hat, ist unklar bis unwahrscheinlich – die Variante wurde dort nur zuerst entdeckt. Die 7-Tage-Inzidenz in der besonders betroffenen Provinz Gauteng (um Johannesburg herum) schießt rasant in die Höhe; die Reproduktionszahl hat sich dort von 0.8 auf 2,3 erhöht. Ursache dafür dürfte die zeitlich schnelle Ausbreitung von Omikron sein; die Zahlen steigen inzwischen in ganz Südafrika an.
- Die nächsten Abbildungen zeigen die aktuelle Lage
Südafrika: Daily Hospital Surveillance (Datcov) Report (4.12.2021)
News24.com(4.12.2021)
Der oben erwähnte südafrikanische Wissenschaftler Tulio De Oliveira und sein Team haben soeben eine retrospektive Analyse von 2.796.982 SARS-CoV-2 infizierten Personen als Preprint publiziert. Alle Untersuchten mussten mindestens 90 Tage vor dem Stichtag – 27. November 2021 – testpositiv gewesen sein (90 Tage Abstand zwischen zwei positiven Testergebnissen gelten international als Kriterium für die Definition einer Reinfektion).
Dabei stellten die Wissenschaftler fest, dass die Rate an Reinfektionen bei der Omikron-Variante im Vergleich zu der in Südafrika vorangegangenen ersten Welle mit den Beta- bzw. Delta-Varianten um den Faktor 2.39 (95% KI: 1.88–3.11) höher lag. Das lässt auf einen erheblichen Immun-Escape bei Genesenen schließen.
(„Increased risk of SARS-CoV-2 reinfection associated with emergence of the Omicron variant in South Africa“https://t1p.de/sgix5).
Vermutlich spielt sich seit ca. Mitte Oktober in praktisch allen Ländern der Welt eine weitgehend unbemerkte, autochthone Verbreitung von Omikron ab – offenbar unabhängig von Südafrika oder dem Flugreiseverkehr. Ob die inzwischen erlassenen Reisebeschränkungen nützlich sind, ist daher fraglich.
Die Wahrscheinlichkeit, dass sich in Europa (möglicherweise innerhalb von 8-12 Wochen) Omikron gegen Delta durchsetzen wird, ist nach Einschätzung führender Infektionsepidemiologen hoch.
Klinisch sind bislang zwar noch keine schweren Verläufe beobachtet worden – aber die Infizierten in Südafrika sind jung (um die 30 Jahre alt) und waren wahrscheinlich bereits früher an Covid erkrankt. Auch das weist (analog der o.g. Studie) darauf hin, dass der Schutz von Genesenen vor der neuen Variante erheblich abgesunken sein könnte. Wie alte und vorerkrankte Personen oder auch Kinder auf Omikron reagieren werden, wissen wir heute noch nicht. Berichte, dass die stationäre Aufnahme von Kindern <5 massiv zugenommen haben, lassen sich z.Zt. nicht verifizieren.
Wir haben in Deutschland (Stand 5.12. 13:20 Uhr) 29 bestätigte Fälle und 52 Verdachtsfälle (ein Fall aus Leipzig ohne Reiseanamnese oder entsprechenden Kontakt). Nach bisherigen Erkenntnissen waren viele Betroffene vollständig geimpft.
Dirk Pässler zählt zur Riege der renommierten Modellierer. Wer an seinen Ausführungen zu den möglichen Auswirkungen der Omikron-Variante auf das Infektionsgeschehen in Deutschland interessiert ist: https://t1p.de/jgcw.
Die vielleicht wichtigste Frage ist (s.o.), ob es sich bei Omikron um eine sog. immune escape Variante handelt, die der Immunantwort Genesener (s.o. Südafrika) oder Geimpfter ganz oder teilweise entgehen kann. An der Beantwortung wird in mehreren Labors fieberhaft gearbeitet.
- Es sei daran erinnert, dass Antikörper nur einen Teil der Immunität gegen Infektionen ausmachen und (neben den Gedächtnis-B-Zellen) die zellvermittelte Immunität eine wichtige Rolle gerade für den längerfristigen Schutz spielt. Zudem kann man bislang von Spike-Antikörper-Titern nicht direkt auf das Ausmaß des Infektionsschutzes schließen.
- Selbst wenn die Laborergebnisse einen erheblich geringeren Antikörperschutz zeigen sollten, darf dies nicht mit einem fehlenden Schutz gegen schwere Verläufe – insbesondere bei Menschen mit einer Dreifach-Impfung – gleichgesetzt werden. Für eine solche Feststellung benötigen wir klinische Verlaufsdaten, die wir nicht haben.
Auf der Grundlage dieser Überlegungen erscheinen Boosterimpfungen, die den durch die initiale Grundimmunisierung erreichten und nach etlichen Monaten nachlassenden Schutz wieder herstellen können, absolut essentiell.
Ob die monoklonalen Antikörperpräparate weniger wirksam gegen Omikron sind, ist z.Zt. unklar. Antivirale, immunmodulatorische und entzündungshemmende Arzneimittel dürften in ihrer Wirkung nicht beeinträchtigt sein.
Es wird sich in Kürze zeigen, ob PCR-Test angepasst werden müssen, Antigentests (die bei Geimpften nach vorläufigen Daten an Sensitivität verlieren) werden nicht betroffen sein.
Korrektes Tragen von Masken von entscheidender Bedeutung
Wenn wir außer massiv beschleunigten Booster-Impfungen noch etwas tun können, was jetzt und heute wirkt, ist es das korrekte Tragen von Masken (ich erspare es mir, Ihnen die verstörenden Fotos zu zeigen, die ich in den letzten 14 Tagen z.B. in Supermärkten aufgenommen habe).
Ein Team des Max-Planck-Instituts für Dynamik und Selbstorganisation in Göttingen hat eine Studie zum Schutz durch Gesichtsmasken durchgeführt, die in wenigen Tagen in den Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States erscheinen wird.
Die wesentlichen Resultate:
Selbst bei einem Abstand von drei Metern dauert es keine fünf Minuten, bis sich eine ungeimpfte und unmaskierte Person, die in der Atemluft eines ebenfalls unmaskierten Corona-infizierten, sprechenden Menschen steht, mit rund 90%-iger Wahrscheinlichkeit ansteckt (wenn der Infizierte „nur“ atmet, aber nicht spricht, ist das Risiko etwas niedriger. Singen stellt ein noch höheres Risiko als Sprechen dar).
Tragen beide gut angepasste OP-Masken (Distanz 1.5 Meter), wird das Virus innerhalb von 20 Minuten mit max. 30%-iger Wahrscheinlichkeit übertragen.
Tragen beide aber gutsitzende (d.h. an den Rändern möglichst dicht abschließende) FFP-2-Masken, sinkt das maximale Ansteckungsrisiko innerhalb des gleichen Zeitraums auf 0.4%.
Die Arbeit, die am 7. Dezember online gestellt wird („An upper bound on one-to-one exposure to infectious human respiratory particles“), können Sie schon heute frei herunterladen unter https://t1p.de/uq72r.
Vergleich: Moderna – BNT
Aus vielen hausärztlichen Praxen höre ich, dass die Verimpfung von Moderna ziemlich reibungslos verläuft. Diejenigen, die aber immer noch fälschlicherweise meinen, Moderna sei im Vergleich zu BNT ein Impfstoff zweiter Güte, möchte ich auf eine kürzliche Studie im New England Journal of Medicine hinweisen.
US-amerikanische Wissenschaftler analysierten in dieser Arbeit die Daten von 150.865 Erwachsenen mit Covid-19 in New York State. Untersucht wurde die Wirksamkeit von BNT162b2, mRNA-1273 (Moderna), und Ad26.COV2.S (Johnson & Johnson) bez. Krankenhauseinweisungen im Vergleich zu einer gematchten Gruppe von Ungeimpften.
Vom Mai (als die Delta-Variante nur wenige Prozente ausmachte) bis zum August (Delta 99.6%) fiel die Wirksamkeit von BNT von 94.8% auf 88.6% und die von Moderna von 97.1% auf 93.7% (J & J unter ferner liefen…)
(„Covid-19 Vaccine Effectiveness in New York State“ https://t1p.de/2kots).
Fast in die gleiche Kategorie fällt eine gerade im Lancet publizierte Studie. Sie untersuchte, wie wirksam die Booster-Wirkung von sieben verschiedenen Impfstoffen bei zwei Gruppen von grundimmunisierten Personen ist – Gruppe 1: 2x AZD, Gruppe 2: 2x BNT.
Die sieben Booster-Impfstoffe waren AZD1222 (AstraZeneca), BNT162b2 (Biontech), NVX-CoV2373 (Novavax; ein „klassischer Totimpfstoff“, dessen EMA-Zulassung kurz bevorsteht https://t1p.de/peex), Ad26.COV2.S (Johnson & Johnson), mRNA1273 (Moderna), VLA2001 (Valneva; ebenfalls ein „klassischer Totimpfstoff“, der bei der EMA im rolling-review-Verfahren ist) und CVnCov (Curevac; leider nicht mehr im Rennen).
Die beiden folgenden Abbildungen zeigen Ihnen die Ergebnisse – 28 Tage nach Verabreichung der Booster (achten Sie bitte auf die grün markierten Titer der Spike-IgG-Antikörper).
Sie sehen auf einen Blick, dass sich BNT und Moderna (in der Dosierung von 100 mcg; als Booster mit Ausnahme von z.B. Immunsupprimierten und Transplantierten zugelassen sind 50 mcg) zwar nicht sehr stark unterscheiden. Moderna schneidet aber (wie in etlichen anderen Studien gezeigt) doch etwas besser ab.
NB: Die rot umrandeten Ergebnisse bei BNT (Gruppe B) dürften vertauscht worden sein; der höhere Titer gehört zu < 70.
NB: Für diejenigen, welche sehnlichst die Zulassung der sog. Tot-Impfstoffe erwarten: Valneva schnitt in dieser Studie – mit Verlaub – miserabel ab (Novavax etwas besser).
Möglicherweise sind diese (vorab bekannt gewordenen) Resultate der Grund, dass die Regierung des UK bereits im September die Bestellung von 100 Millionen Vakzine-Dosen des französisch-österreichischen Konzerns Valneva wegen „Nichterfüllung seiner Verpflichtungen“ storniert hat. Das könnte natürlich auch am schwelenden Konflikt zwischen Frankreich und dem UK wegen der nach dem Brexit ungelösten Frage der Fischereirechte liegen.
Die Originalarbeit („Safety and immunogenicity of seven COVID-19 vaccines as a third dose (booster) following two doses of ChAdOx1 nCov-19 or BNT162b2 in the UK (COV-BOOST)“ können Sie frei herunterladen https://t1p.de/vrmy.
Corona-Pressespiegel:
Wenn Sie wissen wollen, mit welchen Sprüchen/Behauptungen zum Ansteckungsrisiko Personen des öffentlichen Lebens im Laufe des Jahres 2021 hervorgetreten sind: Niklas Eisenbruch von der Süddeutschen Zeitung hat einige lesenswerte gesammelt.
„Schulen, Nahverkehr, Fußball: Angeblich steckt sich nirgends jemand an. Wo sind sie denn dann, die ganzen Viren? Ein kleines Best-of der Leugnungen“.
Der Titel eines gut gemachten Flyer, den das RKI vor wenigen Tagen ins Netz gestellt hat:
„Welches Risiko gehe ich bei Treffen mit 2G- oder 3G-Regelung diesen Winter ein“
Die Ständige Impfkommission (STIKO) hat 18 ehrenamtliche Mitglieder; die Geschäftsstelle ist lediglich mit drei Vollkräften besetzt. Der Vorsitzende der Kommission, der emeritierte Virologe Thomas Mertens, würde eigene Kinder im angenommenen Alter von sieben oder acht Jahren jetzt nicht impfen lassen.
Niemand dürfte an einer solchen individuellen Entscheidung Anstoß nehmen. Werden solche Sätze allerdings (kurz vor der diesbezüglichen Entscheidung der Kommission) in Interviews der breiten Öffentlichkeit zur Kenntnis gegeben, hat das in aller Regel ein lebhaftes Echo in den Medien zur Folge.
Ich rechne mit Ihrem Verständnis, dass ich mich hier nicht mit einem eigenen Kommentar in die Diskussion einmische (obwohl ich nach der Lektüre doch eine gewisse Unruhe verspürte).
Ich will Sie lediglich auf die beiden Quellen hinweisen:
„Stiko-Chef Mertens würde eigene Kinder jetzt nicht impfen lassen“
FAZ
„STIKO: Bloß keine Eile beim Impfen“
ARD-Politikmagazin Panorama
NB: In aller Bescheidenheit erlaube ich mir die freche Anmerkung, dass manche Kollegen beim Wort STIKO in eine Art von Obrigkeits-Schockstarre verfallen und vergessen, dass die Kommission Empfehlungen gibt, die nicht mit gesetzlichen Regularien gleichzusetzen sind.
Noch einige kurze Meldungen aus dem Nicht-Corona-Bereich
Subklinisches Vorhofflimmern:
„Der Nachweis von subklinischem Vorhofflimmern ist in den Folgejahren mit einer erhöhten Rate an klinisch diagnostiziertem Vorhofflimmern und Schlaganfällen assoziiert… Systematisches Screening kann dieses subklinische Vorhofflimmern mit hoher Effektivität erkennen, der Wert solchen Screenings ist bislang aber nicht belegt … Zwei pragmatisch konzipierte randomisierte Studien (STROKE-STOP und LOOP) untersuchen jetzt den gesundheitlichen Nutzen eines systematischen Screenings auf Vorhofflimmern bei Patienten mit Risiken für embolische Schlaganfälle, wenn bei Nachweis eine orale Antikoagulation vorgesehen wird“.
- Diese Textauszüge stammen aus dem neuen arznei-telegramm (https://www.arznei-telegramm.de/01index.php3).
- Wer an der m.E. herausragenden Analyse dieser beiden Studien interessiert ist: Die Arbeit ist angehängt – mit freundlicher Genehmigung von Wolfgang Becker-Brüser, Geschäftsführer und leitender Herausgeber des at (Interessenkonflikt: Ich bin Mitherausgeber).
Nahrungsintervention bei Altenheimbewohner:innen
Lassen sich durch eine „Nahrungsintervention“ (zusätzlich Milch, Joghurt, Käse sowie Eiweißprodukte) Stürze und Frakturen bei Altenheimbewohner/innen erfolgreich vermindern?
Ja, sagen australische Autoren, die im British Medical Journal eine cluster-randomisierte Studie mit insgesamt 7.195 Teilnehmern in 60 Altenheimen publiziert haben.
- Die Zusatznahrung für Teilnehmer in der Inventionsgruppe enthielt täglich 562 mg Calcium und 12 g Protein; die Bewohnerinnen in der Kontrollgruppe erhielten ihre übliche Nahrung.
- Nach 24 Monaten waren Stürze, Gesamtfrakturen und Hüftfrakturen signifikant unterschiedlich; die Mortalität veränderte sich nicht.
Peridural-Anästhesie oder Allgemeinnarkose?
Ist für alte Patienten, die eine neue Hüfte implantiert bekommen, eine Peridural-Anästhesie besser oder schlechter als eine Allgemeinnarkose?
- Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass eine Peridural-Anästhesie eine geringere Mortalität, weniger Fälle von postoperativem Delirium und anderen Komplikationen aufweist. Randomisierte Studien ergaben widersprüchliche Ergebnisse – die meisten waren klein und wurden vor ca. 30 Jahren durchgeführt, als andere klinische Vorgehensweisen als heute üblich waren.
- In der aktuellen, im New England Journal of Medicine publizierten Studie, wurden 1.600 Patienten im mittleren Alter von 78 Jahren randomisiert; primärer Endpunkt war Tod oder die Unfähigkeit, nach 60 Tagen unabhängig bzw. mit Hilfe eines Gehstocks oder Rollators zu gehen.
- Kurzgefasstes Ergebnis: Zwischen den beiden untersuchten Anästhesieverfahren gab es keine signifikanten Unterschiede. Wenn ich mich persönlich entscheiden müsste, würde ich allerdings nach wie vor die PDA wählen…
- („Spinal Anesthesia or General Anesthesia for Hip Surgery in Older Adults“ https://t1p.de/vnit).
Herzliche Grüße
Michael M. Kochen
Prof. Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, FRCGP
Emeritus, Universitätsmedizin Göttingen
Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Freiburg
AG Infektiologie und Leitliniengruppe Neues Coronavirus, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin
Ordentliches Mitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
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