COVID-19 Impfung bei primärer Immunschwäche

Personen mit einem geschwächten Immunsystem, mit Autoimmunerkrankungen sowie Krebspatient:innen zögern sich impfen zu lassen. Ziel dieses Beitrages ist es, die vorhandenen Belege für COVID-19-Impfungen bei diesen speziellen Bevölkerungsgruppen zu bewerten und Anhaltspunkte für die Impfentscheidung zu liefern.

Dieser Beitrag ist Teil der Covid-19-Beratung für Allgemeinmediziner:innen. Anhand neuester Informationen der internationalen wissenschaftlichen Institute und aktueller Studienergebnisse beantwortet das Forschungsteam des Instituts laufende Fragen rund um das Coronavirus. Die Antworten werden auf dem Blog veröffentlicht und stehen allen Interessierten zur Verfügung.

Die erste Notfallzulassung für COVID-19-Impfstoffe wurde im Dezember 2020 erteilt. Die Wirksamkeit der derzeitigen Impfstoffe liegt in der Allgemeinbevölkerung zwischen 50 und 95 Prozent. Ein beträchtlicher Teil spezieller Bevölkerungsgruppen zögert, sich impfen zu lassen. Dazu zählen Personen mit einem geschwächten Immunsystem, mit Autoimmunerkrankungen und aktiven oder behandelten Krebserkrankungen. Ziel dieses Beitrages ist es, die vorhandenen Belege für COVID-19-Impfungen besonders bei einer dieser speziellen Bevölkerungsgruppen zu bewerten und Anhaltspunkte für Impfentscheidungen zu liefern, um Nutzen und Risiken abzuwägen.

Eine konkrete Patientenanfrage dazu betrifft den Selektiven Immunglobulin A-Mangel.

Das Krankheitsbild des selektiven Immunglobulin A-Mangels

Ein selektiver Immunglobulin A (IgA)-Mangel ist als selektiver Mangel an Serum-IgA bei einer Person definiert, die älter als vier Jahre ist, wobei andere Ursache für eine Hypogammaglobulinämie ausgeschlossen wurden. Die Serumspiegel von Immunglobulin G (IgG) und Immunglobulin M (IgM) sind normal. IgA kommt konzentriert in Schleimhautsekreten vor und es wird angenommen, dass IgA für die Immunfunktion der Schleimhautbarriere wichtig ist. Die überwiegende Mehrheit der Patientinnen und Patienten mit Selektivem IgA-Mangel leidet jedoch nicht unter vermehrten Infektionen, möglicherweise weil es bei den meisten Personen mit IgA-Mangel redundante Immunmechanismen gibt, die dies kompensieren können [1].

Der IgA-Mangel gilt als häufigster Immundefekt beim Menschen, mit einer Prävalenz von 1:100 bis 1:1000 in weißen, schwarzen und nahöstlichen Bevölkerungen. In asiatischen Bevölkerungsgruppen ist er weniger häufig.

Die Pathophysiologie ist unbekannt. Nur eine Minderheit der Personen mit IgA-Mangel ist symptomatisch. Diese Patienten können rezidivierende sinopulmonale Infektionen, Autoimmunerkrankungen, gastrointestinale Störungen, allergische Erkrankungen und seltene anaphylaktische Reaktionen auf Blutprodukte entwickeln. Es werden zwei Schweregrade des IgA-Mangels unterschieden. Ein IgA-Serumspiegel <7 mg/dL wird als schwerer Mangel angesehen. Ein partieller Mangel bezieht sich auf einen Spiegel über 7 mg/dL, aber unter der unteren Grenze des altersadjustierten Normalwerts. Der Selektive IgA-Mangel ist eine Ausschlussdiagnose. Zu den differentialdiagnostischen Erkrankungen, die in Betracht gezogen werden müssen, gehören verschiedene andere Immunstörungen und ein sekundärer IgA-Mangel aufgrund von immunsupprimierenden Medikamenten [1].

COVID-19 und selektiver IgA-Mangel

Schleimhautimmunität spielt bei SARS-CoV-2-Infektionen eine wichtige Rolle, weil sie die erste Barriere gegen das Eindringen des Virus in den Körper ist, und IgA ist der wichtigste Antikörper der mukosalen Immunabwehr. Beobachtungen zum Verlauf von COVID-19 bei angeborenem Selektiven IgA-Mangel in Italien sind zwar berichtet, zahlenmäßig aber auf so wenige Fälle beschränkt, dass detailliertere Schlussfolgerungen nicht gezogen werden können [2,3].

Ein Patient litt seit seiner Kindheit an Selektivem IgA-Mangel, blieb aber wegen fehlender Symptome undiagnostiziert, bis schließlich durch COVID-19 eine Autoimmunität ausgelöst wurde [4].

In einer türkischen Untersuchung von 424 Patientinnen und Patienten mit COVID-19 hatten elf einen selektiven IgA-Mangel [5]. Deren Labordaten wurden mit denen von Patienten mit normalen IgA-Werten verglichen. In einer multivariaten logistischen Regressionsanalyse war das Risiko einer schweren COVID-19-Erkrankung bei Patienten mit IgA-Mangel 4-fach höher (Odds Ratio, 4,0; 95% Konfidenzintervall, 1,18-13,90, p = 0,026). Die Serum-IgA-Werte korrelierten negativ mit den Werten des C-reaktiven Proteins, das als Risikofaktor für schwere COVID-19 bekannt ist [5].

Bei IgA-Mangel-Patientinnen und -Patienten dürfte demnach die Zahl der SARS-CoV-2-Viren, die die Schleimhäute passieren, erhöht sein, was zu einer Verschlechterung des Erkrankungsverlaufs führen kann.

Ein Mangel an neutralisierenden Anti-SARS-CoV-2-IgA- und sekretorischen IgA-Antikörpern ist als mögliche Ursache für die verlängerte Virusausscheidung und längere SARS-CoV-2-Positivität vermutet worden, die bei Patienten mit selektivem IgA-Mangel beobachtet wurden [6].

Obwohl sich immungeschwächte Personen leichter anstecken und im Infektionsfall schwerer erkranken als die Allgemeinbevölkerung, blieb der Prozentsatz der mit SARS-CoV-2 infizierten immungeschwächten Patientinnen und Patienten tatsächlich aber geringer, was wohl auf besser eingehaltene Vorsichtsmaßnahmen, eine stärkere Isolierung und die Angst vor Ansteckung zurückzuführen ist; dennoch Infizierte hielten sich weniger an Präventivmaßnahmen und wiesen eine höhere Inzidenz von Komorbiditäten auf, die mit einer schlechteren COVID-19-Prognose zusammenhängen [7].

COVID-19 Impfung bei primärer Immunschwäche

Vorausgeschickt werden muss, dass alle bislang zugelassenen Impfstoffe gegen COVID-19 wie Totimpfstoffe zu bewerten sind und bei Immunschwäche gegeben werden können, weil hier diesbezüglich keine Sicherheitsbedenken bestehen [8].

Zahlreiche klinische Untersuchungen haben gezeigt, dass COVID-19-Impfstoffe bei immungeschwächten Patientinnen und Patienten inklusive solcher mit primärer Immunglobulin-Mangelerkrankung weiterhin wirksam sind, wenn auch in geringerem Maße als in der Allgemeinbevölkerung [9–14]. In einer Kohortenstudie mit über 1 Million Personen, die mindestens einen mRNA-Impfstoff in Israel erhalten hatten, betrug die Wirksamkeit des Impfstoffs gegen symptomatisches COVID-19 bei immungeschwächten Patienten 75 Prozent (95% Konfidenzintervall 44-88) im Vergleich zu 94 Prozent (95% Konfidenzintervall 87-97) in der Allgemeinbevölkerung [14]. Eine geringere Wirksamkeit des Impfstoffs bei Krankenhausaufenthalten für COVID-19 bei immungeschwächten Patienten wurde auch in einer kleineren Fall-Kontroll-Studie festgestellt [13]. In Studien über Personen, die trotz Impfung mit COVID-19 hospitalisiert wurden, war ein hoher Anteil (ca. 40%) immunsupprimiert [12].

Diese und andere Ergebnisse deuten darauf hin, dass bei bestimmten immun-geschwächten Patienten, einschließlich Transplantatempfängern und Patienten mit hämatologischen Malignomen, die Immunogenität der COVID-19-Impfung suboptimal ist [15–19]. Bei der SARS-CoV-2 Impfung von Patientinnen und Patienten mit einer B-zellulären chronischen Lymphozytenleukämie war das Vorliegen eines IgA-Mangels mit einer unzureichenden Antikörperreaktion nach zwei Impfstoffdosen von BNT162b2 verbunden [20].

Diese Beobachtungen machen deutlich, wie wichtig COVID-19-Impfungen für den Aufbau von Immunschutz bei immungeschwächten Personen einerseits sind, dass es andererseits aber auch notwendig ist, den Impferfolg in solchen Fällen zu kontrollieren und die Impfstrategie im Bedarfsfall anzupassen.

Über die COVID-19 Impfung bei Antikörpermangel Erkrankungen berichtete jüngst eine retrospektive Übersichtsarbeit [21]. Die Probanden waren Patienten mit primärer Immundefizienz, die zwischen Dezember 2020 und Juli 2021 in einem US-amerikanischen Zentrum für klinische Immunologie behandelt wurden. Eingeschlossen wurden jene Personen, die einen von der FDA zugelassenen Impfstoff gegen SARS-CoV-2 erhalten hatten und bei denen SARS-CoV-2 IgG-Spike-Antikörper gemessen wurden. Es wurden 217 Krankengeschichten analysiert. Die häufigsten Diagnosen waren allgemeiner variabler Immundefekt – CVID, Hypogammaglobulinämie und Anti-Polysaccharid-Antikörper-Mangel. Das Alter der Patienten reichte von 3-92 Jahren, mit einem Durchschnittsalter von 56 Jahren. Von den 198 geimpften Patienten wurden 92 auf Antikörper gegen SARS-CoV-2 IgG-Spike-Protein getestet. Der durchschnittliche Zeitraum zwischen Impfung und Test betrug 76 Tage. Von den getesteten Patienten hatten 85 von 92 (92,4 %) messbare Antikörper, während 7 von 92 (7,6 %) keine messbare Antikörperreaktion aufwiesen. Bei keiner der Impfungen war es zu relevanten Nebenwirkungen gekommen. Diese Daten deuten darauf hin, dass mehr als 90 Prozent der gegen SARS-CoV-2 geimpften Patienten, einschließlich derjenigen mit einer schlechten Antikörperreaktion auf herkömmliche Impfstoffe, in der Lage waren, Antikörper gegen das SARS-CoV-2-Spike-Protein zu entwickeln. Dies unterstreicht, wie wichtig die Impfung auch bei dieser Bevölkerungsgruppe ist und erweitert die zu diesem Thema begrenzte Datenlage [21].

Fazit

Beim selektiven IgA-Mangel als häufigsten Immundefekt beim Menschen mit einer Prävalenz von 1:100 bis 1:1000 kann davon ausgegangen werden, dass eine COVID-19 Impfung bereits an hunderttausenden von Personen verabreicht worden ist. Ein besonderes Risiko hinsichtlich der Impfstoffsicherheit ist dabei nicht zu erkennen gewesen. Die Nebenwirkungshäufigkeit dürfte sich nicht wesentlich von jener bei anderen speziellen Bevölkerungsgruppen mit Immunschwäche unterscheiden.

Der Vorteil der COVID-19 Impfung übertrifft demnach auch bei Personen mit selektivem IgA-Mangel die Nachteile um ein Vielfaches, das Nutzen-Risiko-Verhältnis ist positiv und die COVID-19 Impfung zu empfehlen.

Für das Institut Christian Wiedermann, Internist und Wissenschaftler am Institut für Allgemeinmedizin und Public Health.

Literaturhinweise

1. Hostoffer, R.W. Selective IgA Deficiency: Clinical Manifestations, Pathophysiology, and Diagnosis – UpToDate Available online: https://www.uptodate.com/contents/selective-iga-deficiency-clinical-manifestations-pathophysiology-and-diagnosis?search=selectiv%20immunoglobulin%20a%20deficiency&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2 (accessed on 10 February 2022).
2. Milito, C.; Lougaris, V.; Giardino, G.; Punziano, A.; Vultaggio, A.; Carrabba, M.; Cinetto, F.; Scarpa, R.; Delle Piane, R.M.; Baselli, L.; et al. Clinical Outcome, Incidence, and SARS-CoV-2 Infection-Fatality Rates in Italian Patients with Inborn Errors of Immunity. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2021, 9, 2904-2906.e2, doi:10.1016/j.jaip.2021.04.017.
3. Meyts, I.; Bucciol, G.; Quinti, I.; Neven, B.; Fischer, A.; Seoane, E.; Lopez-Granados, E.; Gianelli, C.; Robles-Marhuenda, A.; Jeandel, P.-Y.; et al. Coronavirus Disease 2019 in Patients with Inborn Errors of Immunity: An International Study. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2021, 147, 520–531, doi:10.1016/j.jaci.2020.09.010.
4. Pfeuffer, S.; Pawlowski, M.; Joos, G.S.; Minnerup, J.; Meuth, S.G.; Dziewas, R.; Wiendl, H. Autoimmunity Complicating SARS-CoV-2 Infection in Selective IgA-Deficiency. Neurology – Neuroimmunology Neuroinflammation 2020, 7, doi:10.1212/NXI.0000000000000881.
5. Çölkesen, F.; Kandemir, B.; Arslan, Ş.; Çölkesen, F.; Yıldız, E.; Korkmaz, C.; Vatansev, H.; Evcen, R.; Aykan, F.S.; Kılınç, M.; et al. Relationship between Selective IgA Deficiency and COVID-19 Prognosis. Japanese Journal of Infectious Diseases 2021, advpub, doi:10.7883/yoken.JJID.2021.281.
6. Quinti, I.; Mortari, E.P.; Fernandez Salinas, A.; Milito, C.; Carsetti, R. IgA Antibodies and IgA Deficiency in SARS-CoV-2 Infection. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology 2021, 11.
7. Cunha, L.; Franco, P.; Gehlen, B.; Fernandes, M.; Prado, A.; Pereira, G.; Gf, P.; Marinho, A.K.; Grecco, O.; Barros, M.; et al. Immunodeficiency during COVID-19 Pandemic: Analysis of a 243 Patients’ Cohort Followed at a Brazilian Tertiary Hospital. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2021, 147, AB152, doi:10.1016/j.jaci.2020.12.548.
8. RKI – Impfen – Impfung Bei Immunschwäche (Immundefizienz) (Stand: 21.12.2021) Available online: https://www.rki.de/SharedDocs/FAQ/COVID-Impfen/FAQ_Liste_Impfung_Immundefizienz.html (accessed on 10 February 2022).
9. Sun, J.; Zheng, Q.; Madhira, V.; Olex, A.L.; Anzalone, A.J.; Vinson, A.; Singh, J.A.; French, E.; Abraham, A.G.; Mathew, J.; et al. Association Between Immune Dysfunction and COVID-19 Breakthrough Infection After SARS-CoV-2 Vaccination in the US. JAMA Intern Med 2022, 182, 153–162, doi:10.1001/jamainternmed.2021.7024.
10. Aslam, S.; Adler, E.; Mekeel, K.; Little, S.J. Clinical Effectiveness of COVID-19 Vaccination in Solid Organ Transplant Recipients. Transpl Infect Dis 2021, 23, e13705, doi:10.1111/tid.13705.
11. Embi, P.J.; Levy, M.E.; Naleway, A.L.; Patel, P.; Gaglani, M.; Natarajan, K.; Dascomb, K.; Ong, T.C.; Klein, N.P.; Liao, I.-C.; et al. Effectiveness of 2-Dose Vaccination with MRNA COVID-19 Vaccines Against COVID-19-Associated Hospitalizations Among Immunocompromised Adults – Nine States, January-September 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021, 70, 1553–1559, doi:10.15585/mmwr.mm7044e3.
12. Brosh-Nissimov, T.; Orenbuch-Harroch, E.; Chowers, M.; Elbaz, M.; Nesher, L.; Stein, M.; Maor, Y.; Cohen, R.; Hussein, K.; Weinberger, M.; et al. BNT162b2 Vaccine Breakthrough: Clinical Characteristics of 152 Fully Vaccinated Hospitalized COVID-19 Patients in Israel. Clin Microbiol Infect 2021, 27, 1652–1657, doi:10.1016/j.cmi.2021.06.036.
13. Tenforde, M.W.; Patel, M.M.; Ginde, A.A.; Douin, D.J.; Talbot, H.K.; Casey, J.D.; Mohr, N.M.; Zepeski, A.; Gaglani, M.; McNeal, T.; et al. Effectiveness of SARS-CoV-2 MRNA Vaccines for Preventing Covid-19 Hospitalizations in the United States. Clin Infect Dis 2021, ciab687, doi:10.1093/cid/ciab687.
14. Chodick, G.; Tene, L.; Rotem, R.S.; Patalon, T.; Gazit, S.; Ben-Tov, A.; Weil, C.; Goldshtein, I.; Twig, G.; Cohen, D.; et al. The Effectiveness of the TWO-DOSE BNT162b2 Vaccine: Analysis of Real-World Data. Clin Infect Dis 2021, ciab438, doi:10.1093/cid/ciab438.
15. Herishanu, Y.; Avivi, I.; Aharon, A.; Shefer, G.; Levi, S.; Bronstein, Y.; Morales, M.; Ziv, T.; Shorer Arbel, Y.; Scarfò, L.; et al. Efficacy of the BNT162b2 MRNA COVID-19 Vaccine in Patients with Chronic Lymphocytic Leukemia. Blood 2021, 137, 3165–3173, doi:10.1182/blood.2021011568.
16. Boyarsky, B.J.; Werbel, W.A.; Avery, R.K.; Tobian, A.A.R.; Massie, A.B.; Segev, D.L.; Garonzik-Wang, J.M. Antibody Response to 2-Dose SARS-CoV-2 MRNA Vaccine Series in Solid Organ Transplant Recipients. JAMA 2021, 325, 2204–2206, doi:10.1001/jama.2021.7489.
17. Monin, L.; Laing, A.G.; Muñoz-Ruiz, M.; McKenzie, D.R.; Del Molino Del Barrio, I.; Alaguthurai, T.; Domingo-Vila, C.; Hayday, T.S.; Graham, C.; Seow, J.; et al. Safety and Immunogenicity of One versus Two Doses of the COVID-19 Vaccine BNT162b2 for Patients with Cancer: Interim Analysis of a Prospective Observational Study. Lancet Oncol 2021, 22, 765–778, doi:10.1016/S1470-2045(21)00213-8.
18. Goupil, R.; Benlarbi, M.; Beaubien-Souligny, W.; Nadeau-Fredette, A.-C.; Chatterjee, D.; Goyette, G.; Gunaratnam, L.; Lamarche, C.; Tom, A.; Finzi, A.; et al. Short-Term Antibody Response after 1 Dose of BNT162b2 Vaccine in Patients Receiving Hemodialysis. CMAJ 2021, 193, E793–E800, doi:10.1503/cmaj.210673.
19. Connolly, C.M.; Boyarsky, B.J.; Ruddy, J.A.; Werbel, W.A.; Christopher-Stine, L.; Garonzik-Wang, J.M.; Segev, D.L.; Paik, J.J. Absence of Humoral Response After Two-Dose SARS-CoV-2 Messenger RNA Vaccination in Patients With Rheumatic and Musculoskeletal Diseases: A Case Series. Ann Intern Med 2021, 174, 1332–1334, doi:10.7326/M21-1451.
20. Parry, H.; McIlroy, G.; Bruton, R.; Ali, M.; Stephens, C.; Damery, S.; Otter, A.; McSkeane, T.; Rolfe, H.; Faustini, S.; et al. Antibody Responses after First and Second Covid-19 Vaccination in Patients with Chronic Lymphocytic Leukaemia. Blood Cancer J. 2021, 11, 1–8, doi:10.1038/s41408-021-00528-x.
21. Bolanos, H.Z.; Ebrahim, M.; Rubinstein, A. Antibody Production After COVID-19 Immunization In Patients With Primary Immunodeficiency: A Single Center Experience. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2022, 149, AB22, doi:10.1016/j.jaci.2021.12.107.

Wichtig zu wissen: Die einzelnen Artikel des Online-Gesundheitsportals werden nicht aktualisiert. Ihre Inhalte stützen sich auf Forschungsergebnisse und wissenschaftliche Belege, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung verfügbar sind. Gesundheitsinformationen aus dem Internet können eine persönliche ärztliche Beratung nicht ersetzen. Informieren Sie Ihren Hausarzt oder Ihre Hausärztin über mögliche Beschwerden. Weiter…